Le proposant déclare que les réponses au présent questionnaire sont exactes et sincère et accepte qu'elles servent de base à la Police SANTÉ à établir ; étant précisé que toute réticence ou fausse déclaration est susceptible d'entraîner des difficultés dans l'application des garanties prévues par le contrat. Il certifie également qu'aucune assurance semblable n'a été refusée ou rectifiée par une autre Compagnie ou un autre Gestionnaire.